O que é o procedimento?

1. A escleroterapia consiste no tratamento de veias varicosas através da injeção de soluções que promovem a esclerose do vaso doente. 

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2. As soluções utilizadas podem ser líquidas, como a glicose e o Ethamolin, ou em formato de espuma, cujo medicamento mais conhecido é o Polidocanol.

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3. A espuma é produzida através da mistura da solução de Polidocanol com um pequeno volume de ar. Através desta técnica podemos tratar varizes maiores e outras veias doentes que não seriam eficientemente tratadas pela escleroterapia líquida convencional.

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4. As grandes vantagens do tratamento da doença varicosa com espuma são as seguintes:

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• Não é necessária a internação hospitalar, ou seja, todo o procedimento é realizado no ambiente do consultório;

• Pode ser realizada sob anestesia local sem bloqueios regionais ou sedação, dispensando equipe anestésica;

• É possível retomar as atividades habituais no mesmo dia não sendo exigido repouso. Ao contrário, recomenda-se caminhadas logo após o procedimento;

• Muitos pacientes não precisam interromper suas atividades profissionais. Porém, cada caso deve ser avaliado individualmente;

• Para os pacientes com membros considerados complicados (presença de feridas, áreas de fibrose na pele, múltiplas abordagens cirúrgicas locais prévias, etc) pode ser uma excelente opção.

5. O tratamento, quando bem executado e seguindo as orientações dos protocolos internacionais, é bastante seguro. Porém, as principais desvantagens são:

• Estética (possibilidade de pigmentação da pele - manchas);

• Necessidade de uso rigoroso de compressão elástica, cuja adesão não é simples para muitos pacientes;

• Mais de uma sessão geralmente é necessária, além das drenagens dos “coágulos” que ficam retidos na veia tratada que podem gerar dor e inflamações;

• Alguns pacientes evoluem com dor nos trajetos tratados e inchaço nas pernas. Na maioria dos casos, tais sintomas são autolimitados e não representam complicações, podendo ser controlados com analgésicos comuns e medidas posturais e comportamentais. 

Detalhes gerais sobre o procedimento de escleroterapia ecoguiada com espuma de Polidocanol:

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A. Orientamos a aquisição de ataduras especiais ou meia elástica específica para a utilização logo após o tratamento. Medida absolutamente fundamental para o sucesso da técnica.

B. O paciente é posicionado em pé sobre um tablado e seu exame clínico e ultrassonográfico é realizado com marcação das veias a serem tratadas. Punções podem ser executadas nesta posição aproveitando a dilatação venosa;

C. Deitamos o paciente de forma confortável;

D. São puncionadas veias consideradas doentes com jelcos, agulhas ou scalps, dependendo do calibre das mesmas, sob visão direta ou com o auxílio do ultrassom. A anestesia local pode ser utilizada;

E. O medicamento é preparado com o uso de duas seringas nas quais são produzidas espumas de polidocanol em concentrações específica (até 3%) através de uma válvula de conexão 3-way;

F. O membro inferior a ser tratado pode ser mantido em discreta elevação para redução do volume de sangue das veias e a espuma é injetada no(s) sítio(s) previamente puncionado(s). Durante a injeção é observado o fluxo da solução através das veias tratadas evitando o comprometimento das veias profundas. Em seguida, o membro pode ser massageado para permitir a difusão do esclerosante pelas varizes colaterais;

G. É estimulada a movimentação ativa do pé com contrações caso seja identificado presença de espuma no sistema profundo;

H. Retiram-se os acessos vasculares e são colocados curativos nos sítios de punção e sobre as feridas crônicas que possam estar presentes;

I. Realiza-se a terapia compressiva com dispositivos elásticos e/ou botas de unna (na presença de feridas crônicas);

J. É realizada uma compressão excêntrica com materiais de algodão ou similares sobre a(s) veia(s) tratada(s), por baixo da compressão elástica. Essa técnica representa uma ação fundamental para o sucesso no tratamento (veja o desenho esquemático e a foto abaixo) – repare como é possível comprimir a veia tratada com eficiência;

L. O paciente é liberado para andar e recebe as orientações necessárias. O contato telefônico com o médico é mantido para o esclarecimento de qualquer dúvida pertinente;

M. Recomenda-se caminhadas leves periódicas e, geralmente, a maioria das atividades habituais pode ser executada sem qualquer problema. Naturalmente, é fundamental ter bom senso e respeitar todas as orientações;

N. A estratégia detalhada acima pode sofrer alterações pontuais de acordo com a experiência de cada profissional, sempre procurando respeitar os consensos científicos internacionais. 

OBSERVAÇÕES:

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Um dos fatores mais importantes para o sucesso do tratamento é a compressão elástica. 

• O motivo é simples de compreender: quando comprimimos a veia tratada, aproximamos as suas paredes permitindo uma melhor atuação da espuma esclerosante (reveja o desenho esquemático e as fotos ao lado);

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• Ao contrário, quando não fazemos a compressão adequada, aumentamos os riscos de complicações locais cujo exemplo mais comum é a flebite (inflamação da veia), além do possível insucesso no tratamento com a reabertura da veia doente;

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• Sendo assim, é fundamental manter pelo menos sete dias de compressão elástica seguido pelo uso regular de meias sob orientação médica. Obviamente, as peculiaridades de cada caso são discutidas com o paciente.

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• Os pacientes são orientados a levar, no dia do procedimento, meias ou ataduras elásticas especiais.

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A hiperpigmentação (“manchas escuras”) nos trajetos venosos tratados é uma das complicações mais comuns. É também um dos motivos principais para os pacientes optarem por outros tratamentos, como a cirurgia convencional ou ablação com laser ou radiofrequência. Algumas medidas simples podem reduzir muito o risco de hiperpigmentação:

• Compressão elástica rigorosa especialmente nos 7 primeiros dias após o tratamento;

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• A compressão direta sobre a veia tratada é muito importante. Para isso, podem ser utilizados diversos materiais (Ex: algodão, compressa, etc) por baixo da meia ou atadura elástica, exatamente no trajeto venoso que recebeu a aplicação de espuma;

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• Evitar ao máximo a exposição ao sol nos primeiros meses após o tratamento, especialmente na presença de manchas locais nos trajetos venosos tratados. Quando a exposição for inevitável, aplicar protetores solares nos membros inferiores;

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• Alguns estudos científicos revelaram que remédios contendo diosmina e flavonóides podem reduzir o aparecimento e a intensidade das manchas na pele. Em casos selecionados, podem ser utilizados;

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• Muitas vezes, o encaminhamento ao dermatologista pode ser necessário visando estratégias mais específicas.

Outra complicação que pode ocorrer nos procedimentos com espuma é a trombose venosa profunda, ou seja, o comprometimento indesejado das veias profundas e saudáveis dos membros inferiores.

• Para evitar a trombose e reduzir ao máximo os seus riscos, é preciso adotar cuidados especiais durante o procedimento que incluem o respeito rigoroso aos consensos internacionais. Os mesmos recomendam: o volume máximo de 10 ml de espuma por sessão, utilização do ultrassom para monitorar a distribuição da espuma, deambulação precoce, terapia compressiva eficiente, etc;

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• Os pacientes são orientados a andar precocemente, logo após o procedimento. Esta ação estimula o fluxo sanguíneo e evita a estase venosa (“sangue parado”) nos membros inferiores;

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• Pacientes com maior risco de trombose recebem cuidados especiais que podem incluir doses de anticoagulante antes e após o procedimento (cada caso é avaliado e orientado de maneira específica). Em alguns casos, o método pode até ser desaconselhado;

Duração do tratamento e resultados:

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1. O paciente deve compreender que, mesmo se tratando de um procedimento ambulatorial (no consultório), o tratamento completo de cada membro pode levar, em média, de 30 a 60 dias. Isto inclui não somente as sessões de aplicação de espuma mas também as suas revisões e o acompanhamento ultrassonográfico;

2. Na grande maioria dos pacientes pode ser necessário realizar sessões de drenagem de sclerus (material muito semelhante a um coágulo formado dentro das veias tratadas), geralmente de 10 a 30 dias após as aplicações de espuma; 

3. A grade maioria dos pacientes experimenta uma melhora importante na sua qualidade de vida mas não é possível garantir a eliminação dos sintomas e o resultado estético desejado tendo em vista as complicações possíveis descritas acima, especialmente a hiperpigmentação (manchas roxas);

4. A recorrência das veias doentes previamente tratadas é possível mesmo com todos os cuidados tomados pelo médico e pelo paciente. Portanto, no futuro, novos tratamentos com espuma ou outra técnica podem ser necessários;

5. O objetivo principal do tratamento é eliminar veias varicosas dilatadas e doentes, incluindo a insuficiência sintomática das veias safenas. O resultado estético, por mais que seja sempre buscado, não é o foco;

6. Deve-se salientar que este é um método relativamente novo de tratamento e os resultados a longo prazo ainda não são perfeitamente conhecidos. Porém, os resultados iniciais são bastante promissores;

7. Assim que você for submetido ao tratamento, procure caminhar e retomar suas atividades diárias gradualmente até atingir sua rotina normal;

8. Em caso de dúvida consulte o seu médico;

9. Quando sentado, manter as pernas elevadas;

10. Qualquer desconforto poderá ser aliviado por analgésicos simples. Dores desproporcionais devem ser comunicadas ao médico, assim como qualquer outro sintoma atípico;

11. Você pode voltar a trabalhar tão logo se sentir confortável;

12. Acompanhamento ambulatorial será realizado para observar a evolução do seu caso;

13. Complicações graves do procedimento são extremamente incomuns porém já foram relatadas na literatura médica: alergia de pele ou generalizada, trombose venosa profunda de grandes vasos, embolia pulmonar, acidente vascular cerebral, infecção local, dor de cabeça, distúrbios visuais e formação de úlceras. 

14. O tratamento puramente estético pode envolver outras técnicas, materiais e métodos que não estão relacionados com o tratamento em questão.

Tempo previsto para procedimento: em torno de 30 a 60 minutos

Observe no desenho esquemático o efeito da injeção de espuma de Polidocanol sobre uma veia doente, promovendo a sua esclerose.

Observe uma caso de insuficiência venosa grave evoluindo com úlcera varicosa no trajeto de veias doentes na perna.

Neste desenho esquemático, veja a relação do trajeto varicoso com a úlcera. Observe também a hiperpigmentação e o inchaço característicos da insuficiência venosa crônica.

Observe dois acessos muito comuns no tratamento da doença venosa com espuma: acesso à veia safena interna na coxa com jelco e acesso a uma veia varicosa na perna com scalp.

Imagem de uma compressa cirúrgica colocada sobre a veia safena na perna logo após um tratamento com espuma. Na sequencia, a compressão é realizada com uma bota de unna ou atadura elástica.

Veja o efeito da compressão excêntrica sobre a veia tratada. Repare o que acontece quando colocamos uma compressa ou algodão sobre ela por debaixo da meia elástica: "achatamos" a veia e permitimos uma melhor ação do medicamento. 

Imagem de um algodão cirúrgico colocado sobre a veia safena na perna após um tratamento com espuma. 

Observe no desenho esquemático o efeito da injeção de espuma de Polidocanol sobre uma veia doente, promovendo a sua esclerose.