As setas representam a direção do sangue. A artéria braquial se divide em artérias radial e ulnar. Observe, na altura do punho, a representação de uma fístula arteriovenosa entre a artéria radial e a veia cefálica (dentro do círculo azul). A seta azul representa o retorno do sangue pela veia cefálica após a realização da fístula.

O que são as artérias e veias?

 

Antes de compreender o significado de uma fístula arteriovenosa é preciso saber algumas características das artérias e veias do nosso organismo.

 

As artérias possuem o objetivo básico de levar, entre outros elementos, oxigênio e nutrientes para os tecidos, portanto, dirigem-se do coração para os diversos órgãos e sistemas do nosso corpo.

 

As veias percorrem o sentido oposto transportando o sangue utilizado pelos tecidos de volta ao coração.

 

As artérias são mais fortes, resistentes e transportam sangue com alto fluxo proveniente da bomba cardíaca. Enquanto isso, as veias são finas, frágeis e transportam o sangue com baixa velocidade.

 

Como avaliar as artérias e veias do braço (membro superior) visando a confecção de uma fistula arteriovenosa?

 

Podemos avaliar as artérias dos membros superiores através da palpação dos pulsos (por exemplo, o pulso radial no punho ou braquial ao longo da parte interna do braço).

 

Em relação as veias, utiliza-se um garrote no braço e observa-se a dilatação das mesmas abaixo do garrote (isso acontece pois a direção do fluxo é de baixo para cima e o garrote impede o deslocamento do sangue, dilatando as veias).

Em alguns casos, podemos utilizar exames de imagem para avaliar melhor a anatomia vascular dos membros superiores. O mais utilizado é o ultrassom com Doppler.

O que é uma fístula arteriovenosa para hemodiálise?

 

É uma conexão realizada cirurgicamente entre uma artéria e uma veia do nosso corpo com os seguintes objetivos:

 

1 – Tornar a veia forte para tolerar as punções necessárias para hemodiálise (lembrar que a parede de uma veia normal é fina e frágil, não suportando punções repetidas na mesma região).

 

2 – Gerar um alto fluxo pela veia permitindo um menor tempo de hemodiálise (recordar que o fluxo venoso natural é lento e inadequado para a realização do tratamento dialítico).

 

 

É  por isso que não posso fazer hemodiálise através de uma veia visível no meu braço, sem precisar fazer uma fístula?

 

SIM, pois seria impossível dialisar todo o sangue do nosso organismo utilizando uma veia superficial.

 

Por outro lado, após a confecção da fístula, esta mesma veia torna-se forte e o volume de sangue que passa por ela aumenta muito, sendo possível dialisar todo o sangue do organismo em menor tempo.  

  

Mas por que não utilizar a artéria para fazer hemodiálise já que ela é forte e tem alto fluxo?

 

Porque as artérias são responsáveis pela irrigação dos tecidos e qualquer lesão das mesmas poderia gerar um déficit circulatório para uma determinada região e provocar consequências graves.

 

Por exemplo, se fizermos uma punção da artéria braquial para hemodiálise e obstruirmos este vaso, poderemos gerar uma redução na circulação para a mão e evoluir com a morte tecidual e risco de amputação.

 

O que acontece com a veia após a confecção de uma fístula?

 

A parede da veia torna-se mais forte e muitas vezes ela aumenta de tamanho. Além disso, é possível sentir a pulsação da mesma ou um frêmito no seu trajeto (sensação vibratória do fluxo sanguíneo passando pela veia).

 

Alguns pacientes apresentam uma grande dilatação do trajeto venoso (aneurisma) que pode gerar um desconforto estético mas, na maioria das vezes, não representa um problema para a utilização da fístula.

 

Quais as vantagens da fístula arteriovenosa em relação aos cateteres para hemodiálise?

 

1 - Menor risco de infecção e oclusão da fístula por coágulo de sangue.

 

2 - Maior durabilidade da fístula (pode durar meses a anos) enquanto os cateteres simples geralmente são trocados em um curto período de tempo (duram dias ou semanas).

 

3 - Maior fluxo de sangue (uma fístula bem desenvolvida pode apresentar alto fluxo e permitir uma hemodiálise rápida e eficaz).

 

Todos os pacientes renais crônicos são candidatos a confecção de fístula?

 

A fístula arteriovenosa é, sem dúvida, o melhor acesso para hemodiálise. Porém, várias razões podem tornar um paciente não candidato a confecção deste acesso, por exemplo:

 

1 - Paciente sem veias superficiais adequadas (considera-se boa uma veia de bom diâmetro e comprimento sem apresentar estreitamentos importantes - motivo pelo qual devemos sempre proteger um dos nossos braços, geralmente o não dominante, contra punções excessivas para coleta de sangue ou aplicação de medicações, ações que danificam as veias a longo prazo).

 

2 - Pacientes com obstruções nas artérias (geralmente são palpados pulsos fracos e observam-se sinais de suprimento sanguíneo inadequado para a mão). Construir uma fístula nestes pacientes pode gerar dois problemas: a maturação inadequada do acesso devido ao baixo fluxo e a "síndrome do roubo" (quando o fluxo já deficiente para a mão torna-se ainda menor com a realização da fístula pois grande parte do sangue é desviado para a veia - nestes casos a mão pode ficar pálida, fria, dormente e muitas vezes, apresentar dor).

 

3 - Pacientes com insuficiência cardíaca grave devem ser bem avaliados antes da confecção de uma fístula arteriovenosa. O principal problema é o aumento do retorno venoso de sangue para o coração que pode não ser tolerado se este órgão estiver muito doente.

Eu posso realizar atividades habituais com o meu braço após a confecção da fístula?

 

Geralmente nas primeiras duas semana após a confecção da fístula procura-se evitar atividades que possam danificar ou prejudicar a maturação da mesma.

 

Alguns exemplos:

 

1 - Deitar sobre o braço operado (poderá obstruir o fluxo pela fístula e formar coágulos dentro da veia);

2 - Aferir a pressão arterial utilizando o membro operado. O manguito poderá ocluir a fístula pelo mesmo mecanismo de deitar sobre o braço;

3 - Pancadas ou traumas em geral sobre a fístula;

4 - Sempre evitar puncionar veia para coleta de sangue ou infusão de medicamentos intravenosos no membro operado (salvo em situações especiais).

 

Geralmente, após 2 semanas, a veia está bem incorporada, os tecidos bem cicatrizados e o braço poderá ser utilizado normalmente para as atividades diárias habituais.

Por que uma fístula muitas vezes não funciona adequadamente ou deixa de funcionar após um período em que estava sendo utilizada com sucesso para hemodiálise?

 

Vários motivos podem justificar a falta de desenvolvimento, baixo fluxo ou até mesmo a parada do funcionamento da fístula.

 

Alguns exemplos:

 

1 - Baixo fluxo arterial sendo insuficiente para a maturação da veia (por exemplo: pacientes com insuficiência cardíaca importante pois o fluxo arterial depende do bombeamento cardíaco; pacientes com doença aterosclerótica obstrutiva das artérias - placas de ateroma);

 

2 - Fístula realizada com uma veia não superficial tornando difícil a punção para hemodiálise (esta situação pode ser corrigida através de uma cirurgia chamada superficialização de veia - um exemplo comum é a veia basílica que apresenta um trajeto mais profundo acima do cotovelo necessitando muitas vezes ser superficializada).

 

O mesmo pode ocorrer em pacientes muito obesos que, devido a grande quantidade de gordura, apresentam uma distância maior entre a pele e a veia. Resumindo, uma veia adequada para hemodiálise deve ser superficial para que possa ser puncionada com facilidade.

 

3 - Veia muito fina ou com algum estreitamento (ou estenose) no seu trajeto tornando o fluxo por ela insuficiente (repare nas fotos abaixo o exemplo de uma fístula entre a artéria radial e a veia cefálica no punho que não apresentava um bom funcionamento devido a um estreitamento da veia).

Esta situação pode ser resolvida, por exemplo, fazendo-se uma nova fístula. Outra opção de tratamento seria uma angioplastia (dilatação) da área de estenose.

 

Repare nas imagens abaixo um exemplo de angioplastia com cateter balão que possibilitou o salvamento da fístula:

EXEMPLO DE ESTREITAMENTO (OU ESTENOSE) DA VEIA TORNANDO O FLUXO INADEQUADO PARA A REALIZAÇÃO DE HEMODIÁLISE. ESTE PROBLEMA FOI SOLUCIONADO ATRAVÉS DE UMA ANGIOPLASTIA. 

  • A primeira imagem acima mostra uma área de estenose (estreitamento) responsável pelo baixo fluxo pela fistula.

  • Na segunda imagem podemos observar o cateter balão por dentro da área de estenose promovendo uma reabertura da mesma.

  • Na Terceira imagem verificamos o resultado final com excelente dilatação da área tratada. A fistula voltou a apresentar excelente fluxo nas sessões de hemodiálise.

Nos pacientes sem veias adequadas para fazer uma fístula, existem outras opções?

 

SIM. Alguns enxertos podem ser utilizados como substitutos das veias para hemodiálise. Os mais conhecidos são os de PTFE (politetrafluoretileno) por apresentarem maior resistência à infecção, tolerarem bem punções repetidas em sua superfície e serem passíveis de trombectomia (retirada de trombos) em caso de obstrução.

Observe nas imagens abaixo o enxerto de PTFE sendo utilizado para a confecção uma fístula:

Desenho esquemático do antebraço direito mostrando uma fístula com PTFE. Reparem que o sangue desce pela artéria braquial, conecta-se com o enxerto de PTFE que faz uma curva no antebraço e retorna pela veia através de uma outra fístula. Após a maturação, o enxerto pode ser puncionado para realização de hemodiálise. 

ENXERTO DE PTFE 

Vale ressaltar que uma fístula arteriovenosa demora algum tempo para maturar (semanas a meses). Até lá, os pacientes com indicação de hemodiálise devem ter uma via de acesso vascular temporária disponível.

 

Sendo assim, os cateteres simples para hemodiálise implantados em veias profundas (veias jugulares internas no pescoço ou veias femorais na região da virilha) desempenham um papel muito importante neste período.

Exemplo de cateter venoso simples para hemodiálise.

Os cateteres venosos simples para hemodiálise são implantados através da punção de uma veia profunda geralmente do pescoço ou da região inguinal sob anestesia local.

 

Segue abaixo algumas indicações para o implante de um cateter: 

 

1 - Necessidade imediata de hemodiálise.

2 - Enquanto aguarda maturação de uma fístula arteriovenosa direta ou com enxerto de PTFE.

3 - Ausência de outras opções de acesso.

 

Por que então fazer uma fístula se eu posso usar um cateter?

 

As vantagens da fístula em relação ao cateter incluem:

 

1 - Menor risco de infecção e oclusão da fístula por coágulo de sangue.

2 - Maior durabilidade da fístula (pode durar meses a anos) enquanto os cateteres simples geralmente são trocados em um curto período de tempo (duram dias ou semanas). Ou seja, os cateteres precisam ser trocados periodicamente.

3 - Maior fluxo de sangue (uma fístula bem desenvolvida pode apresentar alto fluxo e permitir uma hemodiálise rápida e eficaz).

 

Todos os cateteres duram pouco tempo?

 

Não, existem cateteres de longa permanência para hemodiálise. A diferença básica é a existência de um cuff ao longo do corpo do cateter que induz uma fibrose dos tecidos adjacentes que, além de fixar bem o dispositivo, reduz a penetração de bactérias do meio externo. Portanto, estes cateteres possuem menor risco de infecção a curto prazo e podem permanecer implantados por mais tempo.

Exemplo de longa permanência para hemodiálise - permcath

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